通过签订合同，消费者能够在交易中获得应有的权益保障，从而维护社会的正常秩序，通过明确的合同条款，我们可以更好地约束双方的行为，以下是文笔巴巴小编精心为您推荐的和保姆签合同8篇，供大家参考。
和保姆签合同篇1
甲方（雇主）：住址：身份证号码：乙方（雇员）：身份证号码：电话：丙方（家政公司）：
根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则就乙方为甲方提供保姆服务有关事宜，达成如下协议：
一、服务内容
1。负责每日早、中、晚餐
2。家务（室内保洁、衣物洗涤、买菜做饭）。
3。其他事宜由甲方与乙方协定而定。
二、服务要求
乙方在服务期限内按照协议规定服务内容履行服务职责，如临时需要请假或休息需要提前告知甲方，具体请假或休息时间由双方共同商定。
三、服务费用
服务费用为/月甲方于每月日前付给乙方。
四、甲方权利与义务
1。甲方要求乙方按照上诉服务内容提供服务；
2。甲方发现乙方患有疾病等不适合继续予以留用的情形，有权随时解除合同；
3。甲方有义务按时支付服务费用。
五、乙方权利和义务
1。乙方有权利要求按时支付服务费用；
2。乙方有权利要求甲方为其工作提供必备设备或条件；
3。乙方须自觉履行上诉服务项目；
4。乙方不得随意将他人带入甲方家中，不得随意甲方家中物品，如有偷窃等违法行为，甲方将移送司法机关处理；
5。乙方如遇亲友生病等急事，需临时离开时，应征得甲方同意；
6。乙方工作期间，如因其过错造成甲方及其家人的人身伤害或财产损失，应付赔偿责任；
7。乙方如欲解除合同，则需提前30天通知甲方，乙方不得擅自不辞而别，否则，甲方将追究其违约责任。
8。乙方在服务期间所发生的一切安全责任事故，皆属工商，甲方应按照《中华人民共和国劳动法》中的相应规定实施赔偿。
六：丙方权利和义务
1。丙方有权利要求甲乙在合同签订后付给丙方所产生的服务费用。七：合同的生效
1。本合同自双方签字时生效。
2。本合同一式三份，各执一份。
和保姆签合同篇2
甲方(雇主)：
乙方(雇员)：
根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则就乙方为甲方提供保姆服务有关事宜，达成如下协议：
一、服务内容
1、看护小孩;
2、清洗小孩衣物;
3、家务(室内保洁)。
二、服务时间
1、每天时分至时分。
2、乙方每月可休息天，具体休息时间双方临时商定。
三、服务费用
1、服务费用为月，甲方于每月日前支付给乙方。
2、因特殊情况，乙方需要加班(指晚上留宿)，则甲方须每晚另行支付20元加班费。
四、甲方权利和义务
1、甲方有权要求乙方按照上述服务内容提供服务;
2、甲方发现乙方患有疾病等不适合继续看护小孩的`情形，有权随时解除合同;
3、甲方有义务按时支付服务费用。
五、乙方权利和义务
1、乙方有权利要求甲方按时支付服务费用;
2、乙方有权利要求甲方为其工作提供必备设备或条件;
3、乙方须自觉履行上述服务项目，细心照顾小孩;
4、乙方不得随意将他人带入甲方家中，不得随意翻动甲方家中物品，如有偷窃等违法行为，甲方将移送司法机关处理;
5、乙方如遇亲友生病等急事，需临时离开时，应征得甲方同意;
6、乙方工作期间，如因其过错造成甲方及其家人的人身伤害或财产损毁，应承担赔偿责任;
7、乙方如欲解除合同，则需提前30天通知甲方，乙方不得擅自不辞而别，否则，甲方将追究其违约责任。
8、乙方在非工作时间(包括上下班在途时间)所发生的事故，由其自己解决，甲方不承担任何责任。
六、合同的生效
1、本合同自双方签字后生效。
2、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：(签字)
乙方：(签字)
年月日
和保姆签合同篇3
甲方：
乙方：
丙方：
甲乙丙三方根据平等自愿的原则，现就涉及家庭服务过程中的相关权利与义务达成协议，具体内容如下：
一、合同内容：
乙方的服务内容：主要包括以下内容
1、家务;2、看护婴儿;3、照看孩子;4、照顾老人(男、女);5、照顾老人(不能自理：男、女);6、看护病人(男、女);7、看护病人(半自理：男、女);8、看护病人(不能自理：男、女);9、医院陪住;10、接送学生。
合同期限：年月日至年月日止。
工作地点：
工作时间：
二、丙方的权利和义务
1、向甲方提供家庭服务员。建有家庭服务员输送基地并保持经常联系，并保证家庭服务员来源明白、身份清楚、手续完备、身体健康、无不良社会记录。丙方已向甲方一次性收取家庭服务员使用费及手续费共2000元整。
2、丙方先收取甲方押金800元整。在家庭服务员服务期届满，甲方将家庭服务员安全送回丙方，并确认家庭服务员服务期间内的工资已结清及无其它劳务纠纷后，丙方如数把押金退还给甲方。
3、对甲方自愿赠给家庭服务员的衣物和预付的工资，属双方自愿行为，丙方不负责追回。丙方每月收取甲方家政服务务管理费_____元。
4、对新到的家庭服务员和服务员期满回到公司的家庭服务员，丙方将视情况按期进行职业道德和职业再培训，并重新安排上岗。
5丙方应负责乙方人员的专业培训，使其适合甲方的家庭需要。
6、丙方应保证乙方的服务不得中断。
三、甲方的权利和义务
1、及时按月付给家庭服务员足额的劳务工资_______元整。家庭服务员休息日每月不少于三天，遇国家规定的节、假日，不能休息的，双方协商，适当加薪。不得拖欠或扣发家庭服务员的工资。
2、交纳家庭服务员使用费及手续费后，一年内免费享有正常更换三次家庭服务员的机会。
3、向家庭服务员提供免费正常食宿。不得安排其与异性成年人同居一室。并做到平等待人、不岐视、不虐待、保证家庭服务员服务期间人身、财产的安全。有义务对家庭服务员的家政服务工作进行指导。
4、家庭服务员突发急病或其它伤害时，应采取必要措施，治病救人。因从事合同规定的工作致伤，应适当负担家庭服务员医疗、医药费用。
5、不得强迫家庭服务员从事合同以外的工作，不得将家庭服务员带往其它省市，不得
私自将家庭服务员转让给他人服务。
6、根据**市的有关规定，为家庭服务员办理《暂住证》、《婚育证》等。
7、有权要求和安排家庭服务员重新进行体检，如果体检不合格，费用由家庭服务员承担，反之，由甲方承担。
8、有权拒绝家庭服务员将同乡、亲友带入家中。有权拒绝家庭服务员使用家中长途电话、电脑。
9、甲方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对家庭服务员因工作失误造成的经济损失，应同其协商解决或求助法律帮助。不得侵犯家庭服务员的人员权益。
10、发现家庭服务员患有不能胜任家政服务的疾病，应及时将其送回丙方，并解除合同。
11、甲方如发现乙方有损害甲方权益的行为，或不胜任家政服务工作，甲方有权解除合同。
四、乙方的权利和责任
1、尊重和维护甲方、丙方的合法权利，自觉履行本合同规定的家政服务项目，热诚服务。
2、享有按月、按时得到劳务工资的权利，每月休息日不少于三天，如需加班，有权同甲方协商，增加工资。
3、有权拒绝甲方提出一切不合理的要求。有权维护自己的人身财产权利不受侵犯。
4安心做好家政服务工作;如遇特殊情况(亲属患病、家有急事等)，需回家处理时，应先征得甲方的同意并报丙方备案，履行请假或终止合同手续。不得擅自离岗。
和保姆签合同篇4
甲方(雇主)：____________身份证号：________________________
现家庭住址：______________________________________________
乙方(雇员)：____________身份证号：________________________
现家庭住址：______________________________________________
甲方家中老人年事已高，需要家政服务人员提供相关家政服务;乙方自称今年_____岁、身体健康，能够照顾甲方老人的生活起居等家政服务各项工作的能力。甲乙双方根据平等自愿的原则，经协商就涉及家庭服务过程中的相关权利与义务达成协议，具体内容如下：
一、甲方老人需要乙方提供的家政服务主要工作内容
1、负责制作好老人每天三顿饭和与之相关的采买工作;
2、负责居室环境卫生工作;
3、住在老人家中，照顾好老人的饮食和起居及与之相关的服务工作;
4、如果老人生病住院，负责照看和陪护工作。
二、甲方的权利和义务
1、甲方应及时按月支付给乙方足额劳务工资，试用期_____个月，劳务工资按每月_____元计发;试用期满后，劳务工资按每月_____元计发。每个月安排乙方_____个休息日，如果乙方没有按日得以休息，甲方应按日加倍计发劳务工资。没有特殊情况，甲方不得拖欠或扣发乙方的工资。工资支付时间为每个月底的_____日。
2、甲方向乙方提供免费食宿。做到平等待人、不岐视、不虐待、保证乙方在服务期间人身和财产的安全。有义务对乙方的家政服务工作进行指导。
3、乙方因个人身体原因突发急病或其他伤害时，甲方应及时通知其家人，并在力所能及的范围内采取必要的救治措施，但甲方不承担任何与之相关的费用。因从事合同规定的工作且排除个人身体原因所致的意外伤害，经双方协商一致，甲方可以适当负担部分医药费用。
4、甲方不得强迫乙方从事合同以外的工作。
5、甲方有权拒绝乙方将同乡或亲友带入家中。甲方有权拒绝乙方使用家中电话拨打长途。
6、甲方老人家中的贵重物品应自行妥善保管。对乙方因工作失误造成的经济损失，应同其协商解决或求助法律帮助，不得侵犯乙方的人身权益。
7、甲方如发现乙方患有不能胜任家政服务的疾病时，可以随时解除本合同。
8、甲方如发现乙方有损害甲方权益的行为时、或不胜任家政服务工作，甲方有权解除本合同。
三、乙方的权利和责任
1、乙方向甲方保证身体健康，能够胜任家政服务工作、无不良社会记录。
2、乙方承诺具有照顾老人饮食起居的基本常识和工作经验，能够提供相关家政服务。
3、乙方应当尊重和维护甲方的合法权利，自觉履行本协议规定的家政服务项目，热诚耐心服务。
4、享有按月、按时得到劳务工资的权利。
5、有权拒绝甲方提出的不合理要求。有权维护自己人身财产权利不受侵犯。
6、乙方应当安心做好家政服务工作，如遇特殊情况(亲属患病、家有急事等)，需回家处理时，应先事先征得甲方的同意。
7、乙方不得擅自将亲友及他人带入甲方家中，不得随便翻拿或故意损坏甲方家中的物品，否则，应承担相应的法律和赔偿责任。
8、乙方不得参与甲方家庭及邻纠纷，不得对外泄露甲方家庭信息等隐私，尊重甲方老人的生活习惯，不得虐待所服务对象。
9、合同期内，乙方如欲提前解除本合同，乙方应当提前_____天通知甲方，以便甲方及时另行聘请家政服务人员。
四、其他
1、合同执行期间，双方如发生纠纷，应先协商解决，协商不成可向合同履行地基层法院提起民事诉讼。
2、合同期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
3、本合同一式_____份，甲乙双方和担保方各执_____份，自签订之日起生效。
甲方(签字)：_____________________乙方(签字)：____________________
电话：__________________________ 电话：__________________________
签约时间：________年____月____日签约时间：________年____月____日
和保姆签合同篇5
甲方： 身份证号码： 联系电话：
乙方： 身份证号码: 联系电话：
现应甲方需求，乙方申请，乙方承诺为甲方提供家政服务。为了明确双方权利义务，特订立如下合同，供双方共同遵守：
一、双方约定事项：
1、乙方的权利与义务责任：
1)乙方需要完成甲方家中老人的一日三餐(三餐以清淡为主，口味不可太重，食物不可过于辛辣或难以消化)，以及甲方老人家中的日常家务(买菜，做饭，洗碗，打扫室内卫生,老人衣物的清洗和住院期间的日常护理)。甲方不得给乙方随意增加规定以外的服务内容和工作量。
2)根据咸阳市有关规定，乙方必须持有《身份证》，保证身份清楚、手续完备、身体健康、无不良社会记录，且将身份证复印件一份交甲方留存。
3)尊重和维护甲方合法权利，自觉履行本合同规定的家政服务项目，热诚服务。
4)享有按月、按时得到劳务工资的权利。
5)有权拒绝甲方提出一切不合理的要求。有权维护自己的人身财产权利不受侵犯。
6)安心做好家政服务工作;如遇特殊情况(亲属患病、家有急事等)，需回家处理时，应先征得甲方的同意，履行请假或终止合同手续。乙方不得擅自不辞而别，否则，甲方将追究其违约责任。
2、甲方的权利和责任：
1)及时按月付给乙方足额的劳务工资 1600元整。
2)甲方向乙方提供免费正常食宿。并做到平等待人、不岐视、不虐待。
3)发现乙方患有传染性疾病等不能胜任家政服务的疾病，或因身体突发意外事件，即自动解除劳动合同，甲方不负任何责任。
二、薪金：甲方每月25日前支付给乙方人民币1600元。
三、其他责任：
1、如遇甲方老人突然病故，本合同将自动终止，乙方自动离开甲方家，乙方不承担任何责任，也不涉及任何财产分割问题。
2、合同期未满，单方要求解除合同，应提前30天通知对方。
四、本合同自甲乙双方签字，乙方向甲方提交身份证复印件后生效。本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方: 乙方:
年 月 日
和保姆签合同篇6
甲方：(雇主)
证件号码：
乙方：(保姆)
证件号码：
甲乙双方本着平等、自愿的原则友好协商，达成如下协议：
第一条：甲方与乙方为直接雇佣关系。雇佣期间的一切劳务纠纷以及民事、刑事责任均由甲、乙双方独立自行承担。
第二条：乙方服务范围
1、负责制作好老人每天三顿饭和与之相关的采买工作。
2、负责居室环境卫生工作。
3、住在老人家中，照顾好老人的饮食和起居及与之相关的服务工作。
4、如果老人生病住院，负责照看和陪护工作。
其他补充：___________________________。
第三条：合同期限
合同期限_______年_____月_____日至_______年_____月_____日，试工期为______天。
第四条：薪资报酬
试用期间薪资______元/月，转正后薪资为______元/月(春节期间从初____到初_____为双薪)。乙方的工资按月结算，甲乙双方约定甲方在每月_____日，以_____形式向乙方支付工资。
第五条：乙方私自外出期间以及为甲方服务期间因自身突发疾病而发生的意外伤亡，甲方不承担任何无过错责任。
第六条：甲方权利和义务
1、甲方有权要求乙方按照上述内容提供服务。
2、甲方有义务按时支付服务费用(工资)。
3、甲方应尊重乙方的人格和劳务权利,不得歧视虐待乙方。
4、试用期间双方都有权提出解除协议，甲方要结算工资给乙方及乙方要交还甲方物品。
5、甲方发现乙方患有疾病等不适合继续照看老人的情形，有权随时解除合同。
6、被聘期间乙方如有行为不端或虐待老人者，甲方有权解除合同并追究乙方法律责任。
7、甲方如发现乙方有损害甲方权益的行为或不胜任家政服务工作，甲方有权解除协议。
8、甲方若发现乙方在工作时间干乙方私活。
9、乙方因个人身体原因突发急病或其他伤害时，甲方应及时通知其家人，并在力所能及的范围内采取必要的救治措施，但甲方不承担任何与之相关的费用。因从事合同规定的工作且排除个人身体原因所致的意外伤害，经双方协商一致，甲方可以适当负担部分医药费用。
第七条：乙方权利和义务
1、乙方有权利要求甲方按时支付服务费用。
2、乙方有权利要求甲方为其工作提供必备设备或条件。
3、乙方须自觉履行上述服务项目，细心照顾老人。
4、乙方有任何新的需求和建议，及时提出。
5、乙方不得随意将他人带入甲方家中，不得随意翻动甲方家中物品，如有偷窃等违法行为，甲方将移送司法机关处理。
6、乙方如遇亲友生病等急事，需临时离开时，应及时告知甲方，征得甲方同意。
7、乙方工作期间，如因其过错造成甲方及其家人的人身伤害或财产损毁，应付赔偿责任。
8、乙方提供身份证、户口本原件以证实身份。提供身份证复印件供留存，终止协议时取回。
9、乙方如欲解除合同，则需提前_____天通知甲方，乙方不得擅自不辞而别，否则，甲方有权要求乙方赔偿违约金______元。
10、甲乙双方均就对方隐私事宜负有保密义务。
第八条：合同的生效
1、本合同自双方签字时生效。
2、本合同一式______份，双方各执____份。
甲方：
______年_____月____日
乙方：
______年_____月____日
和保姆签合同篇7
甲方(雇主)：
电话：
地址：
乙方(雇员)：
身份证号：
电话：
根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规等规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则就乙方为甲方提供保姆服务有关事宜，达成如下协议：
一、服务内容：
乙方从签定合同之日起，吃住在甲方家里，全天候24小时照顾老人，负责每日三餐、洗衣、老人清洁、打扫卫生等家政服务，同时要按时给老人吃饭、服药。
二、服务要求：
1、对老人要有爱心和耐心，温和且有笑容，不要哄骗、训斥老人。
2、逐步养成老人的生活规律，按时吃饭睡觉。老人有异常表现随时与甲方沟通，但最好不要当老人面说。
3、按照协议规定内容履行服务职责。乙方每个月不固定安排休息，具体休息时间根据甲方需要，如乙方有特殊原因须提前和甲方申请，征得甲方同意。
4、其它补充事项：
三、服务费用：
乙方每月服务费用为：元/月，甲方于聘用合同生效起每30个工作日支付给乙方工资一次。
四、甲方权利与义务
1.甲方有义务提供乙方住宿，并按时支付乙方服务费用。
2.甲方有权要求乙方按照上述服务内容提供服务；
3.甲方有权要求乙方在签订合同时出示有效身份证件，如实说明健康状况以及与健康、安全有关的家庭情况。
4.甲方负责提供乙方在服务期间的饮食，尊重乙方，不歧视、不虐待，保证乙方服务期间的人身、财产安全。
5.甲方不承担乙方在服务期间内突发的疾病或其他伤害产生的费用。
6.有下列情形之一的，甲方有权解除合同，解聘乙方：⑴乙方有违法行为的；⑵乙方在家政服务过程中给甲方造成较大财产损失的'；⑶乙方工作消极懈怠，或不胜任家政服务的；⑷甲方发现乙方患有疾病等不适合继续予以留用的；
7.甲方有权向乙方追究因乙方家政服务故意或重大过失而给甲方造成的损失。
五、乙方权利与义务
1.乙方有权利要求甲方按时支付服务费用；乙方有权利要求甲方为其工作提供必备设备或条件。
2.乙方必须自觉履行上述服务项目，细心做好家务。同时乙方应讲究个人卫生，着装整洁大方。
3.乙方不能随便往雇主家里带人，有人或事情需见面，应到外面见面。
4.乙方工作期间，如因其过错造成甲方及其家人的人身伤害或财产损毁；应付赔偿责任。
5.未经甲方同意，乙方不得不得随意翻动甲方家中物品，如有偷窃等违法行为，甲方将移送司法机关处理；
6.乙方如欲解除合同，则需要提前30天通知甲方，乙方不得擅自不辞而别，否则，甲方将追究其违约责任。
7.乙方在服务期间所发生的一切安全责任事故，一概由其自行负责，甲方不承担任何责任。
六、合同的生效
1.本合同自双方签字时生效。
2.在本合同执行过程中，如遇到问题，双方应友好协商解决，协商不成，双方可诉至甲方所在地法院解决。
3.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方(盖章)：__________________乙方：_________________________
代表人(签字)：________________身份证号码：____________________
_________年________月_______日_________年________月_______日
和保姆签合同篇8
此雇用合同由_________(以下简称雇主)和_________(以下简称雇员)缔结。根据本合同，雇主将聘用雇员且雇员同意受聘于雇主就以下所规定的工作提供服务和履行义务。
一、义务和责任：合同双方同意雇员将受聘从事_________工作，并履行以下职责。
二、期限：本合同有效期为_________(年、月)，从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
三、工作日和工时：雇员每周工作从星期_________至星期_________，每天从_________点至_________点，一周共_________小时。
四、报酬：雇主同意就雇员的服务提供以下报酬：
1.每(小时)_________美元；
2.每加班(小时)_________美元，每两周结算一次，支票支付。
3.其他报酬(红利、佣金等)，数额及计算办法如下：
五、扣除款：每次发薪时，除从雇员报酬中扣出应缴之(_________)税收和社会保险费外，雇主不得克扣雇员所得，本条例另有规定以及经工长或工长代理人同意的除外。其他扣除项目为(写出扣款目的和数目)：_________。
六、主要工作地：雇员主要工作地为_________。但根据雇主业务性质所需，在不违犯劳工政策和规定情况下，雇主也可要求雇员在_________地以内其他选区履行职责。
七、差旅费：在本合同到期或中止(不论中止原因如何)时，雇主将负责雇员返回雇佣地的机票费用。
八、保险和医疗费：雇主应负责雇员的医疗保险或负担雇员的全部医疗费用，包括_________地以外的转诊和转院费，如雇员因故死亡，雇主应承担尸体保存及运回原地的费用。
九、最近的血亲的通知：雇员在出现重病或死亡情况，雇主应立即通知其最近的.血亲，雇员最近的血亲的姓名和地址如下：_________。
十、食宿及其他：雇主必须保证提供以下方便：
1.(作记号以选择或不选择此项)雇主提供住宿，每月收费_________美元。(同上)雇主免费提供住宿。(同上)雇员自备住宿(附声明和房租协议)
2.每日_________餐，每月收费_________元。
3.(同上)雇员自理伙食。
4.(同上)上下班在雇主指定地下车，免收车费。
5.(同上)津贴：_________。
6.(同上)其他：_________。
十一、其他规定：下列附加规定适用于本合同：_________(制定或附加工作和膳宿规则，以及雇员行为规范。附加规定的每一页都必须经雇主和雇员签字。)
十二、终止合同：本合同可根据下列规定终止：
1.无故：由一方当事人提前_________天以书面通知另一方当事人；或
2.因故：在工长或其代理人力图调解争议失败后，由一方当事人提前_________天以书面通知另一方当事人。因故解除合同时，雇主应支付雇员合同解除生效前的薪金，并为雇员购买他(她)返回雇佣地的单程机票。下列任何一条均构成合同终止理由：
a.雇员_________次无故旷工和(或)_________次无故上班迟到；
b.雇员行为疏忽鲁莽，或不完成任务；
c.在_________地犯下重罪或两项或两项以上轻罪；
d.雇员放弃工作职责；
e.不称职或在资格、技术、身体和精神方面与所填报情况不符，无法履行雇佣规定的职责；
f.在物质或其他方面受到特别虐待；
g.无故拖延支付雇员的工资；
h.违犯本合同任何一项规定；
i.其他规定：
十三、争议的解决：因本合同而产生的所有怨情与争议均应按以下程序解决：
1.雇员须就雇用而产生的一切怨情或争议向其管理员报告，如管理员不在，可直接报告雇主；
2.如管理员不能立即解决问题，管理员应将怨情或争议写成书面材料，同时写明被触犯的合同段落，法律或规章制度。管理人员应在五天内解决怨情或争议，或写出其认为没有违犯规则的理由。
3.如上述第一、二步骤不能解决怨情或争议，雇员可上书工长或工长代理人。
在怨情或争议解决期间，雇主和雇员的雇佣关系存在，经工长、工长代理人或政府特派调查员暂时准予的除外。
十四、汇款及其他义务：雇员必须按原籍国政府的规定向其家人汇款和缴纳所有税收。
十五、不可分割协定：上述条款规定构成本合同双方当事人之间唯一的，不可分割的协定，该协定将取代任何其他书面、口头和其他形式的协定。
雇主(签字)：_________雇员(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
附件
公证书
兹证明_________和_________于_________年_________月_________日，在我的面前，签订了以上雇用合同。经查，此行为是他(她)(他们)按合同自愿精神签订的。
公证员(签字)：_________
经_________批准
工长(签字)：_________
_________年____月____日
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