运输费合同6篇

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合同的制定可以确保双方在争议时遵守约定的仲裁结果,合同的制定可以减少纠纷的发生,提升商业信誉度,下面是文笔巴巴小编为您分享的运输费合同6篇,感谢您的参阅。

运输费合同6篇

运输费合同篇1

甲方: (托运人)

乙方: (承运人)

甲、乙双方经友好协商,就乙方承运甲方碎石生产线所需毛料片石运输事宜达成如下协议:

一、乙方以自有车辆承运甲方的毛料片石业务。

一、运距:从甲方的采石场运到甲方的碎石机储料仓,(运距约1500米)

二、运费:一步到位价每立方米四元整,含运输车输所需油料费,维修费等一切费用,甲方不另支付其他任何费用。

三、乙方运输车辆要遵守甲方各项规章制度,尤其要注意安全生产,要特别注意在放炮时、装车时,运输中,卸车时等安全生产关键点上严防安全隐患,确保安全生产,如因乙方过错,造成安全事故,由乙方全部责任,甲方概不负责。

四、乙方运输车辆应为证照齐全有效,参加保险,其中第三者责任险保额不低于30万元;一定要检修维护好,以免因故障而影响甲方正常生产,乙方司机要遵守秩序,排队依次合理运输,不得造成交通堵塞,必须安全将片石运至破碎机储料仓,并卸掉车内全部毛料片石,不得随车带走余料,否则扣除当车的全部运输费。

五、运输结算方式:每月结算一次。

六、乙方如果因故自动放弃运输权,造成乙方车辆不足,或甲方生产能力扩大,不能确保维持甲方正常生产,则甲方有权自购或外请车辆运输,乙方无权干涉,更不得借机滋事。

七、外来购买片石的车辆优先安排装车不予排队,可随到随装。

八、本合同有效期自签订之日起至 年 月 日止。

九、本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力,双方信守合同,共同遵守执行。

甲方:

乙方:

20xx年 月 日

运输费合同篇2

托运方:(甲方)

承运方:(乙方)

根据国家有关公路货物运输规定,经过柳州五菱汽车联合发展有限公司(以下简称甲方)和柳州五菱物流有限公司(以下简称乙方)双方本着平等、自愿、公平、诚实、信用的原则,友好协商,同意签订公路货物运输及相关工作合同条款如下,并承诺严格遵守。

第一条 货物名称、规格、数量和价款

第二条 包装要求

乙方必须按照国家主管机关规定的标准包装;没有同意规定包装标准的,应根据保证货物运输安全的原则进行包装,否则甲方有权向乙方索取赔偿损失。

第三条 承运货物起运地点及到达地点

始发地:乙方位于广西柳州市的指定库房。

送达地:山东省青岛市黄岛区甲方指定仓库。

第四条

货物承运日________________;货物运到日期_____________________

第五条 甲方的权利义务

1、甲方的权利

要求乙方按照合同规定的时间、地点、把货物运输到目的地。货物托运后,甲方需要变更到货地点或收货人,或者取消托运时,有权向乙方提出变更合同的内容或解除合同的要求。但必须在货物未运到目的地之前通知乙方,并应按有关规定付给乙方所需费用。 2、甲方的义务

按约定向乙方交付运杂费。否则,乙方有权停止运输,并要求对方支付违约金。甲方对托运的货物,应按照规定的标准进行包装,遵守有关危险品运输的规定,按照合同中规定的时间和数量交付托运货物。

第六条 乙方的权利义务

1、乙方的权利

向甲方、收货方收取运杂费用。如果收货方不交或不按时交纳规定的各种运杂费用,乙方对其货物有扣压权。查不到收货人或收货人拒绝提取货物,乙方应及时与甲方联系,在规定期限内负责保管并有权收取保管费用,对于超过规定期限仍无法交付的货物,乙方有权按有关规定予以处理。

2、乙方的义务

在合同规定的期限内,将货物运到指定的地点,按时向收货人发出货物到达的通知。对托运的货物要负责安全,保证货物无短缺,无损坏,无人为的变质,如有上述问题,应承担赔偿义务。在货物到达以后,按规定的期限,负责保管。

第七条 收货人的权利义务

1、收货人的权利

在货物运到指定地点后有以凭证领取货物的权利。必要时,收货人有权向到站,或中途货物所在站提出变更到站或变更收货人的要求,签订变更协议。

2、收货人的义务

在接到提货通知后,按时提取货物,缴清应付费用。超过规定提货时,应向承运人交付保管费。

第八条 甲方责任

1、所托运货物不属于国家违禁品。

2、负责提供准确的提货资料及货物送达地点、电话、收货人和联系人等有关资料。

3、准备好待运货物并落实装卸人力和工具,由乙方负责装卸作业的除外。

4、负责对乙方有关责任人和操作人员进行必要的运作要求培训。

第九条 乙方责任

1、乙方所有车辆必须符合如下要求:不符合以下要求的,甲方有权拒绝相关人员或车辆承运,因此而产生的误时误工,乙方必须承担违约的责任。

2、所有车辆和驾驶员必须证照齐全,必须具备合法营运资格,必须有齐备的国家政府部门核发的有效证件及牌照。

3、所有车辆必须有保险部门核发的有效保险单据,同时提供相应资料的复印件。

4、乙方需向甲方交纳运输风险金人民币五仟元整(5000元),甲方可以从乙方运费中扣除,乙方必须设立车辆调度机构,安排专职调度人员进行调度,协助甲方进行货物的交接工作。

第十条 违约责任

(一) 甲方违约责任

1、未按合同规定的时间和要求提供托运的货物,甲方应按其价值的___%偿付给乙方违约金。

2、由于在这批货物中夹带、匿报危险货物,错报笨重零配件重量等而导致吊具断裂,货物摔损,吊机倾翻、爆炸、腐蚀等事故,甲方应承担赔偿责任。

3、由于货物包装缺陷产生破损,致使其他货物或运输工具、机械设备被污染腐蚀、损坏、造成人身伤亡的,甲方应承担赔偿责任。

4、在甲方专用线或在港、站公用线、专用铁道自装的货物,在到站卸货时,发现货物损坏、缺少,在车辆施封完好或无异状的情况下,甲方应赔偿收货人额损失。

5、因甲方提供资料不齐全而导致乙方无法送达或者延误送达,损失由甲方负责。

(二) 乙方违约责任

1、乙方接到甲方发货指令后,按要求合理准备车辆及确保车辆,严格按甲方的要求送货。否则所造成的责任由乙方负责及甲方客户给予甲方的任何处罚结果。

2、乙方在运输过程中如果发现甲方所提供的收货人联系电话、地址有误,必须及时与甲方联系寻求解决办法,否则损失由乙方负责。

3、乙方承运甲方的货物价格含保险、税费、装车时,乙方必须仔细清点数量、型号与提货单是否相符,如出现货物短少、被盗、被抢、雨淋、破损、交通意外、交通违章等造成的一切损失由乙方负责赔偿。

4、乙方将货物送达交付完毕,必须取回有收货人签章并加盖公章的有效回单,在10天内交给甲方,如单据遗失,乙方负责由此引起的相应损失赔偿。

5、在符合法律和合同规定条件下的运输,由于下列原因造成货物灭失、短少、变质、污染和损坏的,乙方不承担违约责任:不可抗力;货物本身的自然属性;货物的合理损耗;甲方或收货方本身的过错。

第十一条 费用及其结算方式

1、经甲乙双方商议确定,甲方委托乙方负责承运的货物所发生的运费及其它相关费用统一按双方协议的价格结算。运费按乙方实际承运货物的里程及重量计算,具体标准按照运单约定执行。

2、 乙方在将货物交给收货人时,应向其索要收货凭证,作为完成运输义务的证明,持收货凭证与甲方结算。

3. 甲方对乙方所提交的收货凭证进行审核,在确认该凭证真实有效且货物按期运达无缺失损坏问题后10日内结算给乙方或以汇款方式将运费划入乙方指定账户。

第十二条 运输合同的变更与解除

在乙方将货物交给收货人之前,甲方可以要求乙方终止运输、返还货物、变更到达地或者将货物交给其他收货人。

变更运输时,应及时由甲方和乙方双方协商处理,填制"运输变更申请书",所发生费用,需按有关规定处理,原则是要求变更方赔偿对方因此受到的损失。

本合同正本一式二份,合同双方各执一份,合同副本一式___份,送等单位各留一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

运输费合同篇3

甲方(托运方):

乙方(承运方)

为了严格执行药品gps管理,确保药品运输途中安全并在约定的运输时限内将药品送到制定地点,经过对乙方运输资质的认定和质量保证能力及运输条件的审查,对运输过程中质量保证能力的审计,甲乙双方友好协商,就甲方委托乙方向客户运送药品(不包括冷藏、冷冻药品)事宜,双方达成以下一致意见,签署本合同以资共同遵守:

一、乙方根据甲方有关药品运输管理制度的要求,配合甲方对乙方经营资质、质量保证能力、运输车辆的的审核、检查,为甲方提供有关质量保证能力的一切证明资料,如上门提货,乙方应提供上门提货人员的法人委托书及身份证复印件。

二、甲方根据自己发运药品的质量特性提出药品发运过程中的注意事项和要求,乙方应根据甲方的要求严格执行,确保药品运输过程中的质量安全。

三、乙方应及时将货物发往甲方指定地点,根据发货地区路途差异,乙方应在附件2填上约定天数(此天数以工作日计,国定假日不计)内送达货物。逾期未送达货物的,乙方应及时与甲方沟通,说明情况,双方积极寻求解决方案;避免扩大损失。送达货物的日期以收货人签收日为准,每超过一天扣除1/5的运输费用,以次类推。逾期5日以上仍无法送达的,甲方有权扣除全部运费并取消乙方全部或部分省份的承运资格。甲方将定期或不定期征询客户关于运输质量问题的意见,并根据反馈意见(包括客户投诉),甲方有权取消乙方全部或部分省份的.承运资格。

四、合同鉴定后甲方委托乙方运输时,甲乙双方应共同检查药品外观质量及包装质量,确保甲方托运的药品外观包装完整,无破损、受潮等问题。

五、乙方应严格按照药品外包装箱上图示方法进行存储、装卸和运输,轻拿轻放,不得野蛮装卸,确保药品安全送达。如因运输不当导致客户拒收药品,或药品损坏、丢失等情况,乙方应按照该批药品发票含税金额向甲方支付损害赔偿金;如因运输不当导致行政部门对甲方进行处罚,或甲方因此丧失各种经营资质、代理资格,甲方有权解除合同,取消乙方承运资格,并向乙方追偿所受到的全部损失。

六、乙方应配合甲方的售后服务部门及质管部有关药品运输质量查询情况,乙方在药品运输途中遇到事故等影响药品质量的情况下要及时和甲方取得联系,避免事故的扩大。

七、本协议一式两份,自甲乙双方签字盖章后生效,本协议有效期 年。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

运输费合同篇4

合同编号:运字〔 〕年 号

托运方:

承运方(车主、车号):

承运方详细地址:

根据《中华人民共和国合同法》及国家有关运输规定,经过双方充分协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。

第一条 货物名称及规格、数量,详见发货单(码单号: );

本批次货物总价值: 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分(¥: )。

第二条包装要求:托运方必须按照国家主管机关规定的标准包装;没有统一规定包装标准的,应根据保证货物运输安全的原则进行包装;装车时包装完整、整洁、无破损、无淋浴;否则承运方有权拒绝承运。

第三条 货物起运地点: ;

货物到达地点: 。

第四条 货物承运日期 年 月 日 时;货物运到期限 小时。

第五条 运输质量及安全要求_________。

第六条 货物装卸责任和方法:按托运人及收货人要求装卸为主 。

第七条 收货人领取货物及验收办法:按收货人要求验货,并要求收货人在随行的码单上盖章或有权人签字。

第八条 运输费用、结算方式:

承运人将货物送到约定地点,经收货人签收盖章后,持收货人签收单向托运人结算运费;

承运人将货物送到约定地点,经收货人签收盖章后,持收货人签收单直接向收货人结算运费;

第九条 各方的权利义务

一、托运方的权利义务

1、托运方的权利:要求承运方按照合同规定的时间、地点,把货物运输到目的地。货物托运后,托运方需要变更到货地点或收货人,或者取消托运时,有权向承运方提出变更合同的内容或解除合同的要求。但必须在货物未运到目的地之前通知承运方,并应按有关规定付给承运方所需费用。

2、托运方的义务:按约定向承运方交付运杂费。否则,承运方有权停止运输,并要求对方支付违约金。托运方对托运的货物,应按照规定的标准进行包装,遵守有关危险品运输的规定,按照合同中规定的时间和数量交付托运货物。

二、承运方的权利义务

1、承运方的权利:向托运方、收货方收取运杂费用。如果收货方不交或不按时交纳规定的`各种运杂费用,承运方对其货物有扣压权。查不到收货人或收货人拒绝提取货物,承运方应及时与托运方联系,在规定期限内负责保管并有权收取保管费用,对于超过规定期限仍无法交付的货物,承运方有权按有关规定予以处理。应托运方及收货人的要求,临时变更运输路线、到货地点而增加运输费用的,承运方有权向运输费用实际承担人收取。

2、承运方的义务:在合同规定的期限内,将货物运到指定的地点,按时向收货人发出货物到达的通知。对托运的货物要负责安全,保证货物无短缺、无损坏、无人为的变质,对货物的毁损、丢失、盗抢、事故、雨淋潮湿,混入其它物品而造成污染引起产品变质,造成产品外包装破损、弄脏等损失的均应承担赔偿义务。

三、收货人的权利义务

1、收货人的权利:在货物运到指定地点后有以凭证领取货物的权利。必要时,托运方指定的收货人有权向到站、或中途货物所在站提出变更到站或变更收货人的要求。

2、收货人的义务:在接到提货通知后,按时提取货物,缴清所有应付费用。超过规定提货时,应向承运人交付保管费。

第十条 违约责任

一、托运方责任

1、未按合同规定的时间和要求提供托运的货物,托运方应偿付给承运方给承运方违约金 元。

2、由于在普通货物中夹带、匿报危险货物等而招致货物摔损、爆炸、腐蚀等事故,托运方应承担赔偿责任。

3、由于货物包装缺陷产生破损,致使其它货物或运输工具、机械设备被污染腐蚀、损坏,造成人身伤亡的,托运方应承担赔偿责任。

二、承运方责任

1、不按合同规定的时间和要求配车发运的,承运方应偿付给托运方违约金_________元。

2、承运方如将货物错运到货地点或接货人,应无条件运至合同规定的到货地点或接货人。如果货物逾期达到,承运方还应偿付逾期交货的违约金 元。

3、承运方没有履行或部分履行其义务的,应按货物的实际损失(包括包装费、运杂费)赔偿给托运方。

4、联运的货物发生灭失、短少、变质、污染、损坏,应由承运方承担赔偿责任的,由终点阶段的承运方向负有责任的其它承运方追偿。

5、在符合法律和合同规定条件下的运输,由于下列原因造成货物灭失、短少、变质、污染、损坏的,承运方不承担违约责任:

(1)不可抗力;

(2)货物本身的自然属性;

(3)货物的合理损耗;

(4)托运方或收货方本身的过错。

6、发生不可抗力事件造成损失的,应及时取证,积极向保险部门索赔。

第十一条 本合同正本一式三份,托运方二份、承运方一份。

托运方(盖章): 承运方(盖章):

代表人(签字):_________ 代表人(签字):_________

日期:日期:

运输费合同篇5

托运方(交易市场交易商)_________

地址:_________邮政编码:_________

联系人:_________联系电话:_________

手机:_________传真:_________

承运方:_________

地址:_________邮政编码:_________

联系人:_________联系电话:_________

手机:_________传真:_________

根据全国棉花交易市场(以下简称交易市场)《关于交易商将存放在_________内的棉花直接用于交割的通知》[全棉市管字(xx)26号]精神和国家有关运输规定,经双方充分协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。

第一条 本合同所指托运方即指通过交易市场商品棉电子撮合交易预售棉的出卖方。

第二条 运输棉花的品名、等级、数量、货款金额

第三条 包装要求:托运方必须按照规定的棉花包装标准进行包装,非规定标准的,承运方拒绝承运。

第四条 棉花起运地点为_________监管仓库,发运车站为_________火车站;棉花到达仓库为_________交割仓库,到达站为 _________火车站(如托运方无特定要求,到达交割仓库及火车站名称由承运方与交易市场协商确定)托运方在棉花运达内地指定交割仓库前,要及时向到达交割仓库出具提货委托书原件。

第五条 托运方将棉花运抵交易市场_________监管库的时间不迟于_________年_________月_________日;托运方将棉花按时运抵监管库后,承运方必须在_________年_________月_________日前将棉花发运结束。

第六条 托运方将棉花运抵监管库后,双方应对棉花的数量、包装等是否符合交易市场交割规定进行入库验收,经验收合格后由承运方办理有关运输手续,并在有关运输手续办理完毕后的_________日内将棉花起运相关事项通知托运方。承运方须对棉花运输的质量和安全全程负责。

第七条 承运方负责联系交易市场内地指定交割仓库的接收、入库等工作,交易市场负责协调。指定交割仓库于货物到达后的1个工作日内书面通知交易市场、承运方和托运方。

第八条 本合同所指棉花仅限于铁路运输。棉花从运抵_________监管库至运至内地指定交割仓库所发生的费用实行包干,包干费用包括:棉花进入 _________监管库后发生的出入库、短运、中转装车、铁路运输、保险以及进入交易市场内地交割仓库后的铁路入库等费用,具体标准按交易市场[全棉市管字(xx)26号]通知附件3的规定执行。

上述费用由托运方承担,交易市场代收代付。

实行费用包干后,棉花从运至 _________监管库起到运抵内地指定交割库过程中的保险由承运方负责代办,保管过程中的保险价值按_________元/吨、运输过程中的投保价值按_________元/车在包干费用中列支。实行费用包干后,托运方将这部分棉花用于交易市场商品棉电子撮合交易的交割时,如发生运费补偿,由承运方承担。

第九条 各方的权利和义务

一、托运方的权利和义务

1、要求承运方按照合同规定的时间、地点,将约定的棉花运到交易市场内地指定交割仓库。

2、托运方对要求承运的棉花应按照国家规定的标准进行包装,遵守有关危险品运输的规定,按照合同中规定的时间和数量交付被运棉花。

二、承运方的权利和义务

1、通过交易市场向托运方收取运输包干等费用,包括在_________监管库发生的入库、保管、保险及运往内地的铁路运输期间发生的各项费用。

2、在合同规定的期限内,将棉花运到内地指定交割仓库(内地指定交割仓库按时向托运方和交易市场发出到货通知)承运方对委托运输的棉花要负责安全,保证货物无毁损、灭失,无人为变质(包括但不限于运输及装卸过程中导致的包装破损、棉包污染、雨淋、霉变等),如有上述问题,承运方应对托运方的实际损失承担赔偿责任。在货物到达相关站点后,承运方负责联系内地指定交割仓库,交易市场负责协调。

3、在运输及装卸期间,严禁吸烟和使用裸露灯具,严格控制火种,严禁装运潮湿、油污和破损包件。

第十条 违约责任

一、托运方责任

1、托运方不应超过协议规定的数量向承运方交运棉花,承运方不承诺超过协议规定数量的棉花的运输。因托运方运至_________监管库的棉花数量低于协议约定数量95%部分而造成承运方运能浪费的,托运方给予承运方每吨80元补偿。

2、托运方应将交运棉花的原始码单、质检证书随棉花一并交_________监管库,棉花发运后由承运方及时寄往内地收货指定交割仓库,以便指定交割仓库验收和提供公检使用。原始码单、证书不全或没有的,承运方不安排发运,由此而造成损失的,托运方自行承担。

二、承运方责任

1、承运方不按合同规定的时间和要求配车、发运,影响托运方在交易市场交割并造成损失的,承运方应按交易市场核定的标准偿付托运方损失(如因人力不可抗拒的因素及铁路部门限制运输、编组等原因,造成运输受到影响,承运方应在得知情况的当天,依据铁路运输部门出具的相关书面证明,以电话或传真方式及时告知交易市场和托运方,以便交易市场及时调整运输流向或通知交易商采取其他措施,避免违约)

2、运输过程中,造成棉花的灭失、短少、变质、污染,承运方应负责向铁路部门申请开具货损、货差证明,并负责向保险公司办理理赔手续,承运方也可委托内地指定交割仓库作为收货人,负责协调、办理险内理赔事宜,托运方应对此提供必要的协助。

第十一条 准用条款

本合同未尽事项或约定不明确的事项,准用交易市场《关于交易商将存放在_________区内的棉花直接用于交割的通知》的相关规定。

本合同正本一式二份,合同双方各执一份。双方签字盖章后,由托运方传真至全国棉花交易市场备案。

托运方(盖章)_________ 承运方(盖章)_________

代表:_________ 代表:_________

地址:_________ 地址:_________

电话:_________ 电话:_________

传真:_________ 传真:_________

开户行:_________ 开户行:_________

账号:_________ 账号:_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点:_________ 签订地点:________

运输费合同篇6

托运方(甲方):_________

地址:_________

邮码:_________

电话:_________

法定代表人:_________

职务:_________

承运方(乙方):_________

地址:_________

邮码:_________

电话:_________

法定代表人:_________

职务:_________

乙方同意甲方托运_________货物,经双方协商一致,签订本合同,共同遵守执行。

第一条 运输方法

乙方调派_________吨船舶一艘,船名_________,编号_________,船舶有_________吊装设备,应甲方要求由_________港运至_________港_________号码头,按现行包船运输规定办理。

第二条 货物包装要求

乙方将货物用_________材料包装,每包体积_________米,重量_________吨。(或_________型号包装集装箱。)

第三条 货物集中与接收时间

甲方应_________年_________月_________日至_________月_________日内将货物集中于_________港_________号码头。由乙方联系港口接收集货,货物由甲方看守。

第四条 装船时间

乙方于_________年_________月_________日将船舶抵达港,靠好码头,于_________月_________日时至_________时将货物装完。

第五条 运到期限

乙方应于_________年_________月_________日_________时前将货物运达目的港码头。

第六条 启航联系

乙方在船舶装货完毕启航后,即发电报通知甲方做好卸货准备。如需领航时亦通知甲方按时派引航员领航,费用_________元由_________方负担。

第七条 卸船时间

甲方保证乙方船舶抵达目的港码头,自下锚时起于_________小时内将货物卸完。

第八条 运输质量

乙方装船时,甲方派员监装,指导照章操作,保证安全装货,装完船封好舱,甲方派押运员_________人押运,乙方保证原装原运。

第九条 运输费用

以船舶载重吨位计货物运费_________元,空驶费按运费的50%计_________元,全船运费为_________元。

第十条 运费结算办法

本合同签订后,甲方应于_________年_________月_________日前向乙方预付运输费用_________元。乙方在船舶卸完后,甲方应于_________年_________月_________日付清运输费用。

第十一条 甲方违约责任

1.甲方未按时集中货物,造成乙方船舶不能按时装货、按时起航,每延误一小时应向乙方偿付违约金_________元。

2.甲方未能按时卸货,每延迟一小时应向乙方偿付违约金__________元。

3.甲方未按时付清运输费用,每逾期一天,应向乙方偿付未付部分运输费用_________%的违约金。

4.甲方如不履行合同或擅自变更合同,应偿付乙方_________元违约金。

第十二条 乙方违约责任

1.乙方未按期将货物运达目的港码头,每逾期一天,应偿付甲方违约金_________元。

2.乙方船舶起航后未电报通知甲方准备卸船时间,所造成损失由乙方负责。

3.乙方违章装、卸造成货物损坏,应赔偿实际损失,并向甲方偿付损失部分价款_________%的违约金。

4.乙方不履行合同或擅自变更合同,应偿付甲方_________元违约金,并退还甲方的预付款。

第十三条 不可抗力

1.在装、卸货物过程中,因气候影响装、卸作业时间,经甲乙双方签证,可按实际时间扣除。

2.因_________级以上风暴影响,不能按期履行合同,双方均不负违约责任。

第十四条 本合同执行中如发生争议,先由双方协商解决,协商不能解决,双方可按下列第(_________)项解决:

1.申请仲裁机关裁决;

2.向人民法院起诉。

第十五条 本合同一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方(盖章):_________

乙方(盖章):_________

代表人(签字):_________

代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

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